無料おためしマッサージ申込書 | |
◆お手数ですが、この用紙を印刷の上ご記入頂き、当院までFAX頂けますようお願い致します。 | |
FAX番号:048-753-9539 | |
在宅マッサージ ひまわり | |
フリガナ | |
患者様お名前 | |
生年月日 | 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 |
性別 | 男性 ・ 女性 |
ご住所 | |
電話番号 | |
緊急連絡先 | お名前 続柄 |
電話番号 | |
傷病名 | |
主治医名 | ( 科) |
病院名 | |
認知度 | 正常 ・ T ・ Ua ・ Ub ・ Va ・ Vb ・ W ・ M |
要介護度 | 要支援 ・ 1 ・ 2 要介護 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 |
歩行状況 | 自立 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 杖 ・ 全介助 ・ 車いす |
その他( ) | |
障害者手帳の有無 | なし ・ あり ( 級) |
心身障害者医療費受給者証の有無 | なし ・ あり |
生活保護受給の有無 | なし ・ あり |
介護事業者名 | |
住所 | |
電話番号・FAX番号 | |
担当ケアマネージャー様名 | |
おためしマッサージ希望時間 | |
特記事項 |