| 無料おためしマッサージ申込書 | |
| ◆お手数ですが、この用紙を印刷の上ご記入頂き、当院までFAX頂けますようお願い致します。 | |
| FAX番号：048-753-9539 | |
| 在宅マッサージ ひまわり | |
| フリガナ | |
| 患者様お名前 | |
| 生年月日 | 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 |
| 性別 | 男性 ・ 女性 |
| ご住所 | |
| 電話番号 | |
| 緊急連絡先 | お名前 続柄 |
| 電話番号 | |
| 傷病名 | |
| 主治医名 | （ 科） |
| 病院名 | |
| 認知度 | 正常 ・ Ⅰ ・ Ⅱa ・ Ⅱｂ ・ Ⅲa ・ Ⅲｂ ・ Ⅳ ・ Ｍ |
| 要介護度 | 要支援 ・ １ ・ ２ 要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ |
| 歩行状況 | 自立 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 杖 ・ 全介助 ・ 車いす |
| その他（ ） | |
| 障害者手帳の有無 | なし ・ あり （ 級） |
| 心身障害者医療費受給者証の有無 | なし ・ あり |
| 生活保護受給の有無 | なし ・ あり |
| 介護事業者名 | |
| 住所 | |
| 電話番号・FAX番号 | |
| 担当ケアマネージャー様名 | |
| おためしマッサージ希望時間 | |
| 特記事項 | |